Introduzione

L’accuratezza della misurazione della pressione intraoculare (IOP) è fondamentale per lo screening, la diagnosi e la gestione del glaucoma e per tutti i tipi di procedure chirurgiche intraoculari. La tonometria ad applanazione Goldmann (GAT) è considerata il gold standard per la misurazione IOP; 1 la sua precisione è però influenzato da spessore corneale, curvatura, e le proprietà biomeccaniche, come rigidità, viscosità, elasticità, idratazione, 2 , 3 , 4 , 5 , 6 che hanno dimostrato di avere un’elevata variabilità interindividuale e di essere colpite da patologia corneale e chirurgia. 3 , 4 , 7 , 8 , 9

Gli studi hanno mostrato errate letture IOP postoperatorie con GAT dopo cheratoplastica. 8 , 9 , 10 , 11Sebbene non completamente compresi e prevedibili, gli errori della GAT IOP negli innesti corneali possono essere dovuti a diversi fattori tra cui: assottigliamento o ispessimento della cornea indotti chirurgicamente; astigmatismo postoperatorio alto e / o irregolare; interruzione dell’integrità meccanica e del rimodellamento del tessuto corneale, che comprendono le forze di compliance presenti nell’occhio ospite, la meccanica dell’interfaccia dell’innesto-innesto variabile, i cambiamenti nelle proprietà biomeccaniche della cornea e le difficoltà nell’allineare correttamente la testa del tonometro sulla superficie corneale. 8 , 9 , 10 , 11

Sono stati sviluppati diversi tonometri alternativi che pretendono di fornire misurazioni che non sono influenzate dalle proprietà corneali, a differenza del GAT. L’iCare (Tiolat Oy, Helsinki, Finlandia) è un nuovo tonometro portatile, basato sul principio di induzione dell’impatto, noto anche come tonometria a rimbalzo. 12 I principali vantaggi di questo dispositivo includono il suo uso rapido e semplice e non sono necessarie  l’anestesia locale e la lampada a fessura. Il tonometro iCare ha mostrato buona riproducibilità 13 e correlazione con GAT e altri tonometri in occhi sani e glaucomatosi. 13 , 14 , 15 , 16Sebbene iCare sia stato progettato per non essere influenzato dalle proprietà corneali, gli studi hanno dimostrato che lo spessore corneale centrale (CCT) e altre caratteristiche strutturali della cornea influenzano le letture iCare IOP. 13 ,14 , 15 , 16 , 17

Al meglio delle nostre conoscenze, gli studi che riportano l’influenza della curvatura corneale (CC) su iCare e le misurazioni della IOP comparativa negli occhi post-cheratoplastici sono limitati.

Lo scopo del nostro studio era di confrontare le letture della IOP prese con GAT e iCare in soggetti con cornea normale e in pazienti sottoposti a cheratoplastica lamellare o penetrante e di valutare l’influenza della CCT, della curvatura corneale (CC) e dell’astigmatismo corneale (CA) su IOP misure.

Materiali e metodi

Questo studio osservazionale prospettico comprendente i seguenti gruppi di soggetti consecutivi: 101 occhi con cornea normale (gruppo di controllo: 58 soggetti sani e 43 con glaucoma primario ad angolo aperto o soggetti POAG); e 90 occhi sottoposti a cheratoplastica (34 cheratoplastiche penetranti o PK; 20 cheratoplasie terapeutiche lamellari automatizzate o ALTK; 19 cheratoplastiche endoteliali automatizzate con stripping di Descemet o DSAEK; 17 innesti corneali edematosi). Solo un occhio per soggetto è stato selezionato in modo casuale utilizzando un’assegnazione di numeri randomizzati generati dal computer. Lo studio è stato conforme ai principi della Dichiarazione di Helsinki e il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del test. Ogni partecipante ha effettuato i seguenti esami nello stesso giorno: completo esame oftalmologico, tra cui la valutazione corretta dell’acuità visiva, l’esame con lampada a fessura dai nostri specialisti corneali (per determinare i segni di edema corneale clinico) e la biomicroscopia del fondo con una lente 90D; Misurazione IOP con tonometro GAT e iCare in ordine casuale, seguito da misure CCT, CC e CA. I soggetti normali sono stati reclutati da membri dello staff e volontari. I pazienti POAG e post-cheratoplastici sono stati reclutati presso le cliniche Glaucoma e Cornea del Dipartimento di Oftalmologia dell’Ospedale S. Maria della Misericordia, Udine, Italia. Lo studio era in conformità con i documenti di revisione istituzionale (IRB) e i requisiti HIPAA per l’istituto coinvolto nello studio. Lo studio è stato approvato dall’IRB dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia “, Udine, Italia. esame con lampada a fessura dai nostri specialisti corneali (per determinare i segni di edema corneale clinico) e biomicroscopia del fondo con lente 90D; Misurazione IOP con tonometro GAT e iCare in ordine casuale, seguito da misure CCT, CC e CA. I soggetti normali sono stati reclutati da membri dello staff e volontari. I pazienti POAG e post-cheratoplastici sono stati reclutati presso le cliniche Glaucoma e Cornea del Dipartimento di Oftalmologia dell’Ospedale S. Maria della Misericordia, Udine, Italia.

I criteri di inclusione erano i seguenti: angolo aperto della camera anteriore; assenza di patologie oculari diverse dal glaucoma, ipertensione oculare, sclerosi nucleare lieve e rare drusen; almeno 3 mesi dopo l’intervento in soggetti trapiantati; misurazioni IOP e iCare affidabili; e disponibilità a fornire un consenso scritto informato.

Criteri di esclusione inclusi: presenza di cause secondarie di glaucoma; microphthalmus; infiammazione oculare; storia della chirurgia intraoculare diversa dalla cheratoplastica; e, usura delle lenti a contatto.

Gli occhi normali sono stati definiti come GAT IOP≤21 mm Hg; aspetto normale della testa del nervo ottico (ONH) e dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL), risultati normali del campo visivo perimetria automatizzata (SAP) standard (VF); nessuna storia familiare di glaucoma e altre patologie oculari. POAG è stato definito come IOP> 21 mm Hg prima dello spessore del farmaco, ONH o RNFL con modifiche glaucomatose tipiche e / o difetti VF SAP glaucomatosi riproducibili.

Le malattie corneali che richiedono cheratoplastica sono state le seguenti: cheratocono con opacità dell’apice o intolleranza alle lenti a contatto, distrofie stromali, leucoma corneale, opacità stromale che si verificano dopo cheratite da herpes, lesioni penetranti e opacità del pulsante donatore dopo precedente PK per PK o ATLK; Distrofia endoteliale di Fuchs e cheratopatia bollosa per DSAEK. L’edema corneale clinico è stato causato da insufficienza o rigetto del trapianto.

Tutti gli interventi di cheratoplastica sono stati eseguiti da un solo chirurgo (PB) da marzo 2006 a gennaio 2009. Le tecniche PK, 18 ALTK, 19 e DSAEK 20 sono state ampiamente descritte altrove. Quattro suture interrotte e una singola sutura in nylon 10-0 da 16 denti (Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) sono state collocate in tutti i casi di PK e ALTK. Il farmaco postoperatorio comprendeva 0,1% di desametasone sodio fosfato e ofloxacina gocce oculari quattro volte al giorno per 1 settimana. Collirio di desametasone sono stati rastremati per 12 mesi in tutti i gruppi. Negli occhi PK e ALTK, la sutura in esecuzione è stata rimossa rispettivamente 6 e 12 mesi dopo l’intervento. La presenza o l’assenza della sutura in corso al momento dell’esame è stata registrata per ciascun occhio.

Tutte le misure CCT, CC e CA sono state eseguite dallo stesso esaminatore esperto (LP). La CCT è stata misurata con un pachimetro a ultrasuoni (pachimetro di Altair, Optikon 2000, Roma, Italia) dopo anestesia topica con colliri di benoxinato cloridrato allo 0,4%. È stata considerata la media di tre letture entro un intervallo di ± 5 micron.

Le misurazioni CC sono state effettuate con il rifrattore automatico / Keratometer 599 (Zeiss Humphrey, Dublin, CA, USA). I valori cheratometrici simulati includono la potenza diottrica e l’asse del meridiano più ripido e a 90 ° (K1 e K2). K1 e K2 sono stati mediati per ottenere un singolo valore CC. Il valore CA è stato definito come il valore assoluto per K2 meno K1.

Tutte le misurazioni della PIO sono state prese dallo stesso esaminatore esperto (MLS) che è stato mascherato con letture precedenti. Un diverso osservatore (LP) ha letto e registrato le letture IOP per minimizzare i bias. I metodi di tonometria GAT e iCare sono stati eseguiti secondo le linee guida del produttore. 1 , 12 Tutti i soggetti sono stati sottoposti a misurazione IOP con il tonometro GAT e iCare in ordine casuale, con un intervallo di tempo minimo di 5 minuti tra le letture per ridurre al minimo l’effetto tonografico della tonometria ad applanazione. Per minimizzare il potenziale effetto confondente della variazione diurna nella IOP, tutte le misurazioni sono state prese da 1000 a 1130 ore.

Il GAT (Haag Streit International, Koeniz, Svizzera) è stato eseguito con una balaustra BQ 900 (Haag Streit, Berna, Svizzera) utilizzando anestetico locale (0,4% di benoxinato cloridrato) e strisce di fluoresceina al 2% di sodio. Il GAT è stato calibrato settimanalmente ed eseguito nel modo descritto originariamente da Goldmann e Schimdt. 1 Prima di ogni lettura, il tamburo di misurazione è stato riportato a ~6 mm Hg. Se la PIO oscillava durante il ciclo cardiaco, le misurazioni GAT venivano effettuate nel mezzo dell’ampiezza della pulsazione. La media di tre letture IOP consecutive è stata considerata per l’analisi. Negli occhi con astigmatismo irregolare o astigmatismo regolare> 3 diottrie (D), sono state mediate tre letture sul più ripido e tre sull’asse più piatto per ciascun occhio. 21 È stato utilizzato un intervallo temporale minimo di 3 minuti tra le letture GAT per minimizzare l’effetto tonografico della tonometria ad applanazione.

La tonometria di iCare è stata completamente descritta altrove. 12 In breve, il tonometro è un piccolo dispositivo portatile composto da una sonda e un solenoide. La sonda è posizionata ad una distanza di ~4-8 mm dalla cornea, utilizzando la fronte come supporto di base. Premendo il pulsante, un impulso elettrico genera un campo magnetico nel solenoide, che respinge il magnete e la sonda. La sonda si sposta verso, quindi rimbalza la cornea, che viene utilizzata nel calcolo della PIO. 12Il software è programmato per sei misurazioni: il valore medio della PIO viene calcolato automaticamente escludendo le letture più alte e più basse. Dopo la sesta misurazione, sul display appare la lettera P seguita dalla lettura della IOP media. È stata registrata la media di tre letture IOP consecutive. Il tonometro iCare utilizza diversi simboli dopo la lettera “P” per indicare la qualità della misurazione eseguita. Come suggerito da altri autori, 17 abbiamo scartato qualsiasi lettura di iCare con una barra di errore.

Le differenze tra i risultati del tonometro GAT e iCare sono state calcolate con il t- test appaiato ; i confronti tra gruppi di soggetti sono stati valutati utilizzando l’analisi della varianza; il test a intervallo multiplo di Duncan e la correzione Bonferroni sono stati utilizzati per confronti multipli. Le percentuali sono state confrontate utilizzando il test χ 2 . La correlazione tra i tonometri è stata calcolata utilizzando il coefficiente di correlazione di Pearson. L’accordo tra i tonometri è stato valutato utilizzando il metodo Bland-Altman. 22È stata calcolata la percentuale di occhi con differenza IOP (ΔIOP) tra tonometri compresi tra ± 1, 2, 3, 4, 5 e> 5 mm Hg. Un ΔIOP tra tonometri di> ± 3 mm Hg è stato considerato clinicamente significativo nel nostro studio. L’analisi di regressione lineare multipla (MLRA) è stata utilizzata per valutare l’influenza di CCT, CC, CA e il valore medio della IOP dei tonometri ((GAT + iCare) / 2) sulle misurazioni IOP e il ΔIOP (GAT meno iCare). I livelli di significatività sono stati valutati dal t -test a due code abbinato . L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS 11.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). La significatività statistica è stata definita come P <0,05. Per confronti multipli, un valore P <0,01 è stato considerato statisticamente significativo.

Considerando che il nostro studio ha definito un ΔIOP maggiore di ± 3 mm Hg come clinicamente rilevante e che la SD delle differenze di IOP tra i tonometri era ~ 3,5 mm Hg (Tabella 2), la potenza del nostro studio nel rilevare una differenza di 3 mm di Hg (a il livello di significatività del 5%, con un errore di tipo II del 20%) era del 100% in un gruppo di 100 soggetti (occhi di controllo) e del 75,2% in un gruppo di 20 soggetti (occhi post-cheratoplastica).

Risultati

I dati demografici e le caratteristiche strutturali corneali sono elencati nella Tabella 1 . Il tempo medio tra l’innesto e l’ultimo follow-up considerato era di 12.7 ± 15 (range 4-38) mesi. Tre occhi PK e due occhi di ALTK avevano una sutura in situ in situ .

La Tabella 2 mostra i risultati delle misurazioni IOP. Le misurazioni medie della PIO erano significativamente più alte con GAT che con iCare nei gruppi di controllo, PK, ALTK e DSAEK e significativamente inferiori nel gruppo di innesti edematosi. La lettura di GAT e iCare è risultata altamente correlata in tutti i gruppi. La media ΔIOP in valore assoluto era più alta negli innesti edematosi e nei gruppi PK, più bassa nel gruppo DSAEK e più bassa nei gruppi ALTK e controlli.

Quando le misurazioni sono state effettuate in due sequenze diverse in tutti i gruppi (prima GAT vs GAT secondo), il ΔIOP non era significativamente diverso.

La figura 1 mostra la percentuale di occhi che seguono a intervalli diversi di ΔIOP tra i tonometri (GAT meno iCare) per tutti i gruppi. La percentuale di occhi con ΔIOP entro ± 3 mm Hg era più alta negli occhi sani e nel gruppo ALTK, più alta nel gruppo DSAEK, più bassa negli occhi POAG e nel gruppo PK e più bassa negli innesti edematosi. Il ΔIOP era entro ± 3 mm Hg nel 42,4% di tutti gli occhi.

I diagrammi di Bland-Altman dell’accordo tra le misurazioni GAT e iCare IOP sono mostrati nella Figura 2. I grafici mostrano la distribuzione di ΔIOP (GAT meno iCare) sull’asse ye il valore medio della IOP dei tonometri sull’asse x per ciascun occhio misurato. La media del ΔIOP (GAT meno iCare) era positiva nei gruppi di controllo, PK, ALTK e DSAEK; tuttavia, era negativo nel gruppo del trapianto edematoso.

I risultati di MLRA sono elencati nella Tabella 3 . Le variabili dipendenti considerate nel nostro studio (valore CCT, CC, CA e IOP medio) sono state in grado di spiegare la variazione delle variabili indipendenti (letture GAT e iCare IOP) negli occhi con cornea normale ( P<0,05) ma non negli occhi post-cheratoplastici. Soggetti sani e occhi POAG hanno mostrato risultati paragonabili di MLRA (dati non mostrati). Per quanto riguarda il gruppo di controllo, entrambe le letture IOP del tonometro erano significativamente correlate alla CCT, che appariva leggermente più alta per iCare. Le misurazioni della IOP con iCare sono apparse significativamente inversamente correlate a CC. Il ΔIOP (GAT meno iCare) appariva significativamente correlato direttamente al CC e alla IOP media. La relazione tra le letture IOP e CCT, CC e CA negli occhi post-cheratoplastica non era significativa, tranne che per CC sulle misurazioni IOP iCare nel gruppo PK che mostravano un significativo effetto inverso. I valori di IOP di entrambi i tonometri non erano significativamente influenzati dall’età del paziente o dalla presenza di una sutura in esecuzione ( P > 0,05).

Discussione

In accordo con i precedenti rapporti, le misurazioni 13 , 14 , 15 , 16 , 23 GAT e iCare IOP erano altamente correlate ( Tabella 2 ). Il tonometro iCare, tuttavia, ha significativamente sottostimato la IOP del GAT in tutti i gruppi ( Tabella 2 , Figura 2a-d ), con l’eccezione delle cornee del trapianto edematoso, in cui la PIO tendeva ad essere sovrastimata rispetto al GAT ( Tabella 2 ; Figura 2e). La relazione tra le letture GAT e iCare è un problema ancora discutibile. Sebbene iCare non sia stato convalidato con studi manometrici in occhi umani, gli studi hanno dimostrato che la tonometria di rimbalzo fornisce misurazioni della PIO accurate rispetto agli studi manometrici su modelli animali, 24 , 25 e tendono ad essere preferibili alle letture di PIP di TonPen. 24 I nostri risultati per occhi sani e glaucomatosi sono in accordo con alcuni studi, 12 , 16 , ma in disaccordo con altri, 13 , 15 , 17 che possono essere dovuti alle differenze nella coorte di soggetti.

La differenza media della PIO tra le letture GAT e iCare era più alta nei pazienti glaucomatosi rispetto agli occhi sani ( Tabella 2 ). Questo risultato potrebbe essere dovuto alla differenza di età, IOP medio (risultati di MLRA, Tabella 3 ) o proprietà biomeccaniche corneali. Tutti i pazienti POAG hanno ricevuto colliri anti-glaucomatosi, che hanno dimostrato di influenzare la matrice extracellulare corneale; 26 quindi, rigidità corneale o elasticità potrebbe essere stata alterata negli occhi POAG.

Il tonometro iCare tendeva a sottovalutare significativamente le letture GAT negli occhi post-cheratoplastici, con eccezione per gli occhi con edema corneale ( Tabella 2 , Figura 2a-e ). A differenza del GAT, che ha dimostrato di sottovalutare significativamente la IOP nelle cornee edematose, 2 , 3 iCare tendevano ad essere meno influenzati dall’idratazione della cornea.

La riproducibilità del GAT si è dimostrata abbastanza buona, con valori compresi tra 2,5 mm Hg in normali e 3,5 mm Hg in occhi post-KP. 27 In accordo con studi precedenti, 28 , 29 differenze che superano questi limiti tendono ad essere clinicamente rilevanti per la diagnosi, il follow-up e il trattamento.

Le misurazioni GAT e iCare non erano intercambiabili nella maggior parte dei casi nelle cornee sia normali che post-chirurgiche, considerando che il 57,6% degli occhi mostrava una differenza di IOP tra tonometri superiori a ± 3 mm Hg ( Figura 1 ). Quando si considera un ΔIOP tra tonometri di> ± 3 mm Hg come clinicamente rilevante, l’accordo tra i tonometri appare clinicamente accettabile nei gruppi di controllo, ALTK e DSAEK ( Figura 1 ). L’accordo, tuttavia, era scarso nel gruppo PK, considerando che il 56% di questi occhi mostrava un ΔIOP tra tonometri di> ± 5 mm Hg. Era clinicamente inaccettabile negli occhi con edema corneale, considerando che il 71% di questi occhi mostrava un ΔIOP tra tonometri di> ± 5 mm Hg.

La CCT ha influenzato significativamente le misurazioni della GAT e della IE iCare in cornee sani, tuttavia, non negli occhi post-cheratoplastica ( Tabella 3 ). In accordo con altri studi su GAT 5 , 30 , 31 , 32 ,33 e iCare, 14 , 15 , 17 i nostri dati hanno mostrato che la IOP era significativamente correlata direttamente alla CCT in soggetti con cornea normale ( Tabella 3 ), con un aumento della PIO di 0,41 mm Hg per GAT e 0,50 mm Hg per iCare per 10  μ m di aumento CCT ( Tabella 3 ).

I nostri occhi post-cheratoplastici non hanno mostrato alcuna relazione statisticamente significativa tra CCT e entrambi i valori di IOP tonometri, che è in accordo con studi precedenti relativi al GAT in post-PK, 8 , 11 post-deep LK anteriore, 8 e post-DSEK. 9 È probabile che la cheratoplastica possa alterare la biomeccanica corneale, 9 e la rigidità corneale potrebbe non necessariamente aumentare nelle cornee post-cheratoplastiche più spesse. Elevate letture della PIO con entrambi i tonometri dopo cheratoplastica dovrebbero quindi sollevare il sospetto di una vera IOP elevata.

La CC sembrava influenzare in modo significativo l’IOP di iCare nelle cornee normali e post-PK, tuttavia, non influenzava la IOP della GAT ( Tabella 3 ). Gli studi hanno dimostrato che l’influenza del CC sulle letture della GAT IOP è discutibile, ma tende ad essere marginale negli occhi normali. 4 , 5 In accordo con i nostri risultati, gli autori precedenti hanno riferito che non ci sono correlazioni tra CC e GAT IOP; 5 , 28 , 34tuttavia, altri studi hanno mostrato alcune correlazioni. 35 Inoltre, CC ha dimostrato di non avere alcun effetto significativo sulla GAT IOP negli occhi LK post-PK e post-profondi 8 , che è in accordo con i nostri dati.

In disaccordo con studi precedenti, 36 i nostri risultati mostrano che iCare tendeva a sottostimare la PIO in cornee ripide sane e sovrastimare la PIO in cornee piatte normali, con una diminuzione della PIO di 0,76 mm Hg per 1 D in CC ( Tabella 3 ). Le cornee più calde possono ipoteticamente ridurre la velocità della sonda iCare, sottostimando artificialmente la IOP.

La relazione tra CA e IOP con entrambi gli strumenti nei controlli e negli occhi post-cheratoplastica non era significativa ( Tabella 3 ). Gli studi hanno dimostrato che CA influenza notevolmente il GAT. 2 , 35 , 37Il metodo usato per misurare la IOP con GAT negli occhi con alto astigmatismo (la media di due letture prese sul più piatto e più ripido meridiano) 21 potrebbe aver influenzato i risultati nella nostra coorte di pazienti. Inoltre, gli studi hanno riportato che la CA non ha effetti significativi sul GAT negli occhi LK post-PK e post-profondi 8 , che è in accordo con i nostri risultati. A differenza del GAT, la sonda iCare è in contatto con un’area molto piccola sulla superficie corneale, quindi teoricamente meno influenzata dalla CA.

Le variabili CC, CA, CCT e valore della PIO media considerate nel nostro studio erano significativamente correlate alle misurazioni della PIO prese con GAT e iCare nelle cornee normali, ma non negli occhi post-cheratoplastica ( Tabella 3 ); questo può essere indicativo di altri fattori confondenti non considerati (specialmente nelle cornee trapiantate), come la biomeccanica alterata della cornea, che sono noti per indurre errori sulle misurazioni della Tonometria GAT 4 , 6 e del rimbalzo 17 .

Da un punto di vista clinico, il tonometro iCare è apparso più facile e più veloce da usare rispetto agli occhi post-cheratoplastica nel nostro studio, specialmente negli occhi con astigmatismo elevato che ha richiesto diverse misurazioni GAT ripetute. È importante, tuttavia, notare alcuni limiti del nostro studio. La nostra coorte di soggetti, in particolare i gruppi post-cheratoplastica, era relativamente piccola. Inoltre, gli occhi considerati non avevano una vasta gamma di CCT in entrambi i gruppi, quindi l’effetto di cornee sottili o spesse non è stato valutato. Il nostro studio è anche limitante in quanto i pazienti considerati sono abbastanza variabili, e le differenze intrinseche oculari (cioè lunghezza assiale, proprietà biomeccaniche corneali, cambiamenti postoperatori indotti, ecc.) Non sono state valutate nella nostra analisi. Inoltre, non sono stati esclusi soggetti in terapia topica con gocce anti-glaucomatose o steroidee26

In conclusione, le letture GAT e iCare IOP erano altamente correlate ma non intercambiabili. L’accordo inter-tonometro era clinicamente accettabile nei gruppi di controllo, ALTK e DSAEK; appariva, tuttavia, povero nei gruppi PK ed edematosi innesti. Negli occhi con cornea normale, il GAT sembra essere significativamente influenzato dal CCT, mentre iCare tende ad essere influenzato sia dal CCT che dal CC. Il tonometro iCare è apparso meno influenzato dall’edema corneale rispetto al GAT. Letture IOP elevate con entrambi i tonometri negli innesti dovrebbero far sospettare una vera IOP elevata. Sono necessari ulteriori studi, comprese misurazioni manometriche intraoculari, per determinare il metodo di tonometria più accurato negli occhi post-cheratoplastici.

Riferimenti