Questo trattamento riduce la IOP, riduce i farmaci e funziona con altri interventi per gestire i pazienti affetti da glaucoma.

A livello globale, il glaucoma è la neuropatia ottica più diffusa, la seconda causa più comune di perdita della vista e la causa più frequente di perdita della vista evitabile. Per fortuna, la tecnologia è aumentata per soddisfare questo problema, compreso l’emergere di nuove terapie per il trattamento di tutti i livelli della patologia. Quello che a volte dimentichiamo è che il glaucoma è una malattia cronica che deve essere gestita con successive terapie nel tempo. Per avere il più grande successo, dobbiamo pensare al futuro. Le opzioni attuali non dovrebbero ostacolare il successo delle opzioni future.

I farmaci topici contro il glaucoma sono il trattamento di prima linea per la riduzione della IOP. Sono stati fatti progressi in nuove sostanze chimiche, gocce combinate etc.. Tuttavia, l’uso a lungo termine di farmaci topici aumenta il rischio di fallimento di una eventuale chirurgia incisionale successiva. L’infiammazione subclinica è presente nei pazienti che assumono colliri per il glaucoma per lunghi periodi di tempo, con infiltrazione di cellule infiammatorie e attivazione dei fibroblasti nello spazio congiuntivale e sottocongiuntivale. Se il paziente ha bisogno di un intervento chirurgico filtrante, la congiuntiva è innescata per la fibrosi sottocongiuntivale che ostacola il deflusso acquoso e può portare a un fallimento chirurgico.

Spero sempre di evitare una trabeculectomia, ma, se è necessaria, faccio tutto il possibile per garantire che la chirurgia controlli con successo l’IOP del paziente e che sia l’intervento finale. Non voglio che il paziente debba tornare sad assumere gocce, e certamente non voglio pianificare una trabeculectomia fallita. Pertanto, il mio obiettivo è di non avere mai un paziente in terapia con più di due farmaci topici. Evitare farmaci che torturano la congiuntiva fa si che il risultato della trabeculectomia sia più efficace. Evitare la precedente chirurgia incisionale congiuntivale è un altro modo. Trabeculoplastica, trattamenti laser ciliari micropulsati, chirurgia del glaucoma minimamente invasiva (spesso limitata alla chirurgia della cataratta) e goniotomia possono aiutare ad abbassare la IOP senza aggiungere ulteriori gocce.

Discuterò di come li uso qui sotto.

CICLOFOTOCOAGULAZIONE TRANSCLERALE MICROPULSATA

Uso frequentemente la ciclofotocoagulazione transclerale micropulsata  (MP-TSCPC). La modalità MicroPulse applica il raggio laser in modalità di ciclo “on” e “off”. Ciò significa che un laser ad onda continua viene interrotto in una sequenza di impulsi multipli, ripetitivi, brevi seguiti da periodi di riposo più lunghi che impediscono l’accumulo di calore nel tessuto e riducono la produzione acquosa o migliorano il deflusso acquoso senza danneggiare i tessuti mirati.

MP-TSCPC con il dispositivo per il glaucoma MicroPulse P3 (Iridex) è un intervento non invasivo e ben tollerato, che dimostra un soddisfacente profilo di efficacia e sicurezza. Il raggio laser non continuo da 810 nm viene erogato su 360 ° lungo il limbus, escludendo i siti aa ore 3 e 9, proteggendo le strutture neurovascolari ciliari. Il processo richiede anestesia locale o sedazione endovenosa e può essere eseguito bilateralmente in tre minuti per ciascun occhio. Rispetto alle tradizionali procedure ciclodestruttive, MP-TSCPC con la sonda MP3 produce meno infiammazione e dolore postoperatorio, riduce al minimo il sanguinamento e riduce i rischi di infezione postoperatoria.

EFFICACIA

In più di 300 pazienti che hanno ricevuto MP-TSCPC con il Cyclo G6 nella mia clinica, il 95% ha avuto successo a sei settimane e l’82% ha avuto successo a due anni nel ridurre un farmaco. Questo è coerente con gli altri dati disponibili. 7  Il mio uso tende ad essere nel glaucoma da lieve a moderato e non nella malattia allo stadio terminale, a meno che non sia necessario calmare un occhio rosso e medicato prima di una eventuale trabeculectomia tra alcuni mesi e un anno dopo. Penso che sia qui che il dispositivo spicchi.

MP-TSCPC funziona bene anche in casi più difficili, come illustrato nella letteratura pubblicata. In una serie di casi prospettici di 40 occhi trattati con MP-TSCPC, la IOP media è stata ridotta da 39,3 mm Hg al basale a 26,2 mm Hg a 18 mesi senza ipotonia o perdita di BCVA. 8 Altri dati recentemente riportati mostrano che i pazienti presentano una riduzione del 30% della IOP e una riduzione del 27% del carico di farmaci. 9

VANTAGGI

Il basso tasso di complicanze in diversi studi mi ha convinto a utilizzare questa terapia nelle prime fasi della malattia. Posso eseguirlo efficacemente su un occhio in qualsiasi stadio della malattia, in vari tipi di glaucoma, indipendentemente dal numero di interventi chirurgici precedenti e posso ripeterlo tutte le volte che è necessario. Inoltre, posso eseguire la procedura in sala operatoria o in studio e ci vogliono circa tre minuti per ciascun occhio.

Inoltre, è conveniente rispetto ai farmaci a lungo termine e alle procedure più invasive.

Posso anche combinarlo con interventi chirurgici non glaucomatosi. MP-TSCPC concomitante con la chirurgia ptotica ha senso.  Seguendo la maggior parte delle procedure MP-TSCPC, di solito fermo un farmaco a una settimana e interrompo gli steroidi topici a due settimane.

INTERVENTI AGGIUNTIVI

Per fortuna, abbiamo molte opzioni chirurgiche per il glaucoma con eccellenti profili di sicurezza, e ne impiego molti. La goniotomia è una procedura chirurgica minimamente invasiva che migliora il deflusso. Rimuovendo una parte del tessuto trabecolare, dà accesso acquoso ai canali del collettore e al sistema di deflusso distale. In uno studio recente che utilizzava il Kahook Dual Blade (New World Medical), la riduzione media della IOP postoperatoria a nove mesi era di 5,8 mm Hg (dal 18,9% al 12,9%). 10

L’Omni Surgical System (Sight Sciences) è un’altra opzione. Combina la canaloplastica a 360 ° con la trabeculotomia a 360 ° in un unico dispositivo ed è adatto per la cateterizzazione e la viscodilatazione transluminale del canale di Schlemm e il taglio del reticolo trabecolare per ridurre la IOP nei pazienti adulti con glaucoma ad angolo aperto.

Gli iStent / iStent injector di prima e seconda generazione (Glaukos) sono prodotti micro-bypass trabecolari che collegano direttamente la camera anteriore al canale di Schlemm, creando un passaggio permanente per l’umore acqueo. Hanno ottenuto l’approvazione FDA e il marchio CE in combinazione con la chirurgia della cataratta, e i dati più recenti di iStent injector mostrano una riduzione della IOP media di 6,9 mm Hg. 11

MP-TSCPC è versatile e può essere combinato con iStent, Omni, Kahook Dual Blade, Hydrus microstent (Ivantis) o Xen Gel Stent (Allergan). Combino MP-TSCPC con altre procedure quando ho bisogno di una pressione bassa (piuttosto che semplicemente una pressione più bassa). L’aggiunta di MP-TSCPC a tali procedure può garantire un esito positivo abbassando l’utilizzo di farmaci. Ai pazienti piace togliersi gli occhiali, ma amano davvero diminiure le gocce per il glaucoma.

ARGOMENTO DI STUDIO

Un caso recente mostra come le terapie chirurgiche non incisive possono migliorare la qualità della vita di un paziente affetto da glaucoma. Una donna di 66 anni ha presentato due diversi farmaci per abbassare la pressione intraoculare. Avendo una forte storia familiare, ha sofferto per 10 anni di glaucoma moderato ( Figura 1 ). Era allergica alla brimonidina, non poteva assumere un beta-bloccanti a causa di asma e ha subito perdita dell’udito a causa della dorzolamide. La sua IOP era di 17 mm Hg con progressione provata e con IOP più elevato a 21 mm Hg.

Quando si consideravano le opzioni di trattamento, era ovvio che aveva bisogno di una pressione più bassa nell’occhio e nel trattamento della cataratta. I nostri obiettivi erano di ridurre sia la sua dipendenza farmaci anti-glaucoma. Non desiderava un collirio addizionale; lei preferiva un Crystalens (Bausch + Lomb). Inoltre, dati i suoi problemi già documentati con le intolleranze mediche, dovevamo minimizzare il rischio di un successivo intervento chirurgico che potesse cambiare lo stato rifrattivo del suo obiettivo primario. Di conseguenza, il paziente è stato programmato per MP-TSCPC prima dell’intervento di cataratta con Crystalens e iStent ( Figura 2 ).

Dopo l’intervento, la sua IOP è stata ridotta a 10-12 mm Hg senza alcun medicinale, e ha raggiunto 20/25 da lontano e intermedio e 20/40 in visione ravvicinata. Inoltre, ora indossa gli occhiali solo il 5% delle volte per le attività vicine.

CONCLUSIONE

Oggi, con un’abbondanza di opzioni di trattamento, è possibile controllare con successo il glaucoma senza diminuire la qualità della vita del paziente o le prospettive per il trattamento futuro. Lo dobbiamo ai nostri pazienti per rendere questi strumenti parte del nostro armamentario ed educare i pazienti sulle molte opzioni ora disponibili per il trattamento del glaucoma. OM

RIFERIMENTI

1. Butt NH, Ayub MH, Ali MH. Sfide nella gestione del glaucoma nei paesi in via di sviluppo. Taiwan J Ophthalmol. 2016 luglio-settembre; 6: 119-122.
2. Broadway DC, Chang LP. Trabeculectomia, fattori di rischio per il fallimento e stato preoperatorio della congiuntiva. J Glaucoma. 2001 Jun; 10: 237-249.
3. Ramli N, Supramaniam G, Samsudin A, et al. Malattia della superficie oculare nel glaucoma: effetto della polifarmacia e dei conservanti. Optom Vis Sci. 2015 set; 92: e222-e226.
4. Johnson M, Wang R, Padilla S, Wen K. Il laser transsclerale induce movimento e riorganizzazione del flusso in uscita acquosa. Presentato all’incontro annuale della American Glaucoma Society, 2-5 marzo 2017, Coronado, CA.
5. Kuchar S, Moster MR, Reamer CB, Waisbourd M. Esiti del trattamento con micropulse trans-ciclofotocoagulante transgenale nel glaucoma avanzato. Lasers Med Sci. 2016 Feb; 31: 393-396.
6. Gavris, MM, Olteanu I, Kantor E, Mateescu R, Belicioiu R. IRIDEX MicroPulse P3: ciclofotocoagulazione innovativa. Rom J Ophthalmol. 2017; 61: 107-111.
7. Radcliffe N, Vold S, Kammer J, et al. Ciclofotocoagulazione trans-sclerale MicroPulse (mTSCPC) per il trattamento del glaucoma mediante il dispositivo MicroPulse P3. Poster presentato all’American Glaucoma Society Meeting annuale. Aprile 2015.
8. AM Tan, Chockalingam M, Aquino MC, et al. Ciclofotocoagulazione del laser a diodi transglomerici Micropulse nel trattamento del glaucoma refrattario. Oftalmologia clinica e sperimentale. 2010; 38: 266-272.
9. Radcliffe N, Vold S, Kammer J, et al. Ciclofotocoagulazione trans-sclerale MicroPulse (mTSCPC) per il trattamento del glaucoma mediante il dispositivo MicroPulse P3. Poster presentato all’American Glaucoma Society Meeting annuale. Aprile 2015.
10. Abdullah S, Jasek, MC, Radcliffe NM, et al. Un nuovo dispositivo a doppia lama per goniotomia: esperienza clinica iniziale. Investi Ophthalmol Vis Sci. 2016; 57: 6522.
11. Samuelson TW. Iniettare studi clinici prospettici, randomizzati e multicentrici su Glaukos iStent. Presentato a: riunione annuale dell’American Society of Cataract and Refractive Surgery; 13-17 aprile 2018; Washington DC.